« J’ai le 100 % Santé, donc je suis remboursé à 100 % pour tout. »
Cette phrase, je l’entends souvent. Elle est logique, parce que le nom du dispositif prête à confusion. En réalité, le 100 % Santé ne concerne pas tous les soins. Il permet d’accéder à une sélection précise d’équipements sans reste à charge dans trois domaines : l’optique, le dentaire et l’audition.
Pour le reste, les garanties de votre complémentaire santé continuent de jouer leur rôle habituel.
Le 100 % Santé, c’est un panier défini
Le dispositif repose sur des paniers d’équipements dont les caractéristiques et les prix sont encadrés.
Lorsque vous choisissez un équipement faisant partie du panier 100 % Santé et que vous bénéficiez d’un contrat de complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire, la prise en charge combinée de l’Assurance Maladie et de la complémentaire peut couvrir l’intégralité du prix dans la limite prévue.
L’objectif est simple : permettre d’accéder à des lunettes, des prothèses dentaires ou des aides auditives de qualité sans renoncer aux soins pour des raisons financières.
Cela ne veut pas dire que toutes les montures, toutes les couronnes ou toutes les aides auditives du marché sont gratuites.
En optique : vous conservez le choix
Chez l’opticien, vous pouvez choisir un équipement du panier 100 % Santé ou vous orienter vers une offre à prix libres.
Le panier 100 % Santé comprend une sélection de montures et de verres répondant à des critères précis. Si vous choisissez une monture de marque ou un modèle hors panier, le remboursement dépendra du forfait prévu dans votre contrat et un reste à charge pourra apparaître.
Il est également possible, selon les règles applicables et l’offre proposée, de combiner des éléments provenant de paniers différents. Par exemple, choisir des verres relevant du 100 % Santé et une monture à prix libre. Dans ce cas, la partie hors panier sera remboursée selon les garanties de votre complémentaire.
Le devis est donc essentiel pour distinguer ce qui relève du panier sans reste à charge et ce qui reste soumis à votre niveau de garantie.
En dentaire : tout dépend de l’acte et de la dent concernée
En dentaire, il existe plusieurs paniers :
un panier 100 % Santé sans reste à charge ;
un panier aux tarifs maîtrisés ;
un panier aux tarifs libres.
Le classement dépend notamment du type de prothèse, du matériau utilisé et de la dent concernée. Une solution sans reste à charge peut exister sans être exactement celle que vous aviez imaginée au départ.
Le professionnel doit vous remettre un devis détaillé. Prenez le temps de vérifier l’alternative proposée et demandez une simulation de remboursement à votre complémentaire avant les soins importants.
En audition : le panier encadré et les équipements à prix libres
Les aides auditives de classe I appartiennent au panier 100 % Santé. Leur prix est encadré et elles peuvent être intégralement prises en charge dans le cadre prévu.
Les appareils de classe II sont proposés à prix libres. Ils peuvent offrir d’autres fonctionnalités ou choix techniques, mais leur remboursement dépend des garanties du contrat. Un reste à charge est donc possible.
Là encore, l’équipement le plus coûteux n’est pas automatiquement celui qui correspond le mieux à votre besoin. Le choix doit être fait avec le professionnel de santé en tenant compte de votre situation, de votre usage et de votre budget.
Ce que le 100 % Santé ne couvre pas automatiquement
Le dispositif ne transforme pas votre complémentaire en contrat « tout compris ».
Il ne garantit pas, par exemple, l’absence de reste à charge pour :
les dépassements d’honoraires des médecins ;
une chambre particulière à l’hôpital ;
les médecines douces ;
tous les soins dentaires ;
les équipements optiques ou auditifs choisis hors panier ;
les prestations non prévues par votre contrat.
Pour ces dépenses, il faut lire les niveaux de garanties habituels.
Les trois vérifications à faire avant de vous engager
Avant d’accepter un devis important :
demandez clairement quelle partie relève du panier 100 % Santé ;
transmettez le devis à votre complémentaire pour obtenir une estimation ;
comparez le reste à charge, mais aussi la solution médicale proposée.
Le but n’est pas de choisir systématiquement l’option sans reste à charge. Le but est de choisir en connaissance de cause, sans découvrir la facture une fois les soins réalisés.
